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La Contraloría General de la República (CGR) auditó la información que se utiliza en la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) para elaborar las valuaciones actuariales del seguro de salud.
Con esta acción se logró verificar si se asegura la fiabilidad de la información y la razonabilidad de los gastos que se dan en atención de la salud.
La CGR halló que las proyecciones actuariales del gasto en atención de salud no son elaboradas con datos razonables ni con información fiable.
Por otro lado, la CGR no logró verificar que la información utilizada para dichas valuaciones sea “pertinente, completa, exacta y coherente”, debido a que los datos de costos no se clasifican por servicios, ni por variables como edad, sexo, tipo de diagnóstico o modalidad de aseguramiento.
Para el órgano contralor, esta información es necesaria para lograr estimar de manera precisa los costos futuros del servicio.
Tampoco se evidenció un análisis y transformación de los datos de egresos hospitalarios, consultas y costos del seguro, que permitieran asegurar la ausencia de errores, duplicidades y la congruencia con datos internos de la CCSS y externos, como los macroeconómicos, agregó la CGR.
Además, la CCSS debía contar con valuaciones actuariales con corte a diciembre de 2021 y 2023, pero cuando se realizó la auditoría solo se había hecho la del 2021 y la del 2023 estaba en proceso.
Pese a que la DAE tenía información sobre egresos hospitalarios y consultas, no han logrado definir los supuestos necesarios para calcular el gasto en atención de salud en la valuación actuarial pendiente del 2023.
También, sucede que no se dispone de información sobre costos de 2022 y 2023, lo que ha retrasado la finalización. Esta valuación estaría disponible en el primer trimestre de 2025, pese a que debía estarlo para octubre de 2024.
Una situación que se resaltó es que en algunos casos la información ha sido entregada con atrasos de hasta de 5 meses. Actualmente, hay falta de análisis históricos desagregados, lo cual dificulta que se pueda detectar de manera temprana inconsistencias y discrepancias en las proyecciones actuariales.
Por ejemplo, en el caso de las proyecciones del gasto en Áreas de Salud, las valuaciones actuariales de 2017 y 2019 proyectaron un crecimiento de 8,85% y 7,81% respectivamente, mientras que para 2021 fue de 17,53%.
Según la CGR, la administración ha modificado supuestos y generado nuevos resultados sobre la sostenibilidad, sin que haya un análisis integral y consistente que les permita tomar decisiones informadas.
De hecho, el 3 de setiembre de 2024, el cuerpo colegiado de la CCSS aprobó que se actualicen las proyecciones actuariales si hay cambios en el comportamiento de algunas variables, pero para la CGR esta decisión no se ajusta a la técnica actuarial porque representa riesgos.
“Los cambios en un supuesto generan un efecto en otras variables que puede derivar en una subestimación o sobreestimación de los resultados. Dicho acuerdo no es concordante con los artículos 1 y 4 del Reglamento al artículo 42 de la Ley Constitutiva de la CCSS, siendo que las valuaciones actuariales son el mecanismo para establecer la situación financiera actuarial, evaluar la sostenibilidad, identificar elementos de riesgo y proponer medidas correctivas”, indicaron.
Sobre este acuerdo, la CGR le dispuso a la Junta Directiva analizarlo y ajustarlo, para que se elimine la posibilidad de modificar variables de las valuaciones actuariales. De hecho, a más tardar el 31 de enero de 2025 deberán presentar ante el Área de Seguimiento para la Mejora Pública de la CGR pruebas donde conste el análisis y ajuste del acuerdo.
Dicha auditoría es relevante porque las valuaciones actuariales permiten determinar si los ingresos y reservas del seguro de salud son suficientes para cubrir los servicios actuales y futuros. Estos análisis deben realizarse cada 2 años o cuando la Junta Directiva de la CCSS lo considere necesario.
Source
Ambar Segura
